자  퇴  원

학과장

경유

학생서비스과

결재

담  당

교무학사지원과장

교무처장

부총장

총  장

<국가장학금 반환 확인>

학 과		학년			반		학번
성 명		생 년 월 일				년 월 일
연 락 처				보호자 연락처

◇ 자퇴 사유

본인은 아래와 같은 사유로 자퇴하고자 합니다.

※ 타대학 입학 시 작성
대학명		학과

상기 본인은 보호자 연서로 자퇴하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

20    년      월      일

신 청 인 :                     (인)

보 호 자 :                     (인)

◇ 지도교수 소견

년      월       일             지도교수 :               (인)

※ 자퇴(학교측 작성 부분)

수업료반환 기준일		재학 / 일반(질병)휴학 / 군입대휴학
수업료 반환율
사 유
최종 이수학기	학년도 학기		학점/평점	학점 /4.5

총  장  귀 하